病 例 介 绍
患者靳某某，女，汉族，42岁。
本次入院时间：2007.12.28 死亡时间：2008.2.10
患者确诊为非霍奇金淋巴瘤（B淋巴细胞型）4年，神志模糊3天入院。患者于4年前因右侧颌面部肿物，就诊于北京海军总医院，活检诊断为“非霍奇金淋巴瘤（B淋巴细胞型）”，先后给予 CHOP等方案化疗3次，放疗1次，肿物消失。后于省四院给予CHOP方案巩固治疗，病情相对平稳。一年前因左颌下肿物，进行性增大，第一次住我院。入院后查体示左后颈软组织肿胀、质韧，与周围组织界限不清，左颌下可触及一鸡蛋大小肿大淋巴结，右颌下触及一枣大小淋巴结，质硬，与周围组织无粘连，肝脾无肿大，血象正常，患者拒绝淋巴结活检及骨髓检查，诊断非霍奇金淋巴瘤DLBCL（复发），先后给予CHOP、CHOP+E、CHOP+E、CHOP+E方案后，颌下肿物明显缩小。50天前（患者出现全身乏力、双髋、膝关节疼痛症状，右侧肢体明显，伴间断发热，体温最高达40.0℃伴发冷、寒颤，当地给予对症退热处理后体温可下降至正常。 3天前全身乏力、双髋、膝关节疼痛明显加重，仍高热，给予输注头孢曲松及地塞米松治疗后效果差，为治疗急诊来我院。入院后骨科会诊考虑双髋关节炎，查髋关节CT示双髋关节少量积液，右静脉B超示大隐静脉血栓，修正诊断为双髋关节炎，右大隐静脉血栓，给予广谱强效抗菌素抗感染及抗凝治疗，血糖高内分泌科会诊给予对症降糖治疗，住院期间出现上呼吸道感染，给予对症治疗后好转。双髋、膝关节疼痛基本消失，四肢肌力恢复，可自行翻身及行走，仍有间断低热，患者出院。患者出院后饮食差，出现咳嗽咳痰症状，3天前出现神志模糊，意识淡漠，急来我院，脑CT示基本正常。入院查体：T36.8℃ P76次/分 R18次/分 BP120/70mmHg 神志模糊，语言不流利，回答问题不合理，被动体位，查体不合作，颈软无抵抗，双侧瞳孔正大等园，对光反射灵敏，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，左颌下可触及0.7×0.7cm肿物，质软，无触痛，光滑、移动。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率103分，律齐，双下肢无水肿。
入院诊断：1.非霍奇金淋巴瘤（NHL—B淋巴细胞）（弥漫型大细胞性，II期）2.糖尿病 3.急性呼吸道感染 4.电解质紊乱5.代谢性碱中毒
入院后考虑电解质紊乱给予补钾、高渗盐等液体纠正电解质治疗，并完善各项相关检查，急查血常规：WBC：20×109/L，L：11.8％，N：84.3％，RBC：3.41×1012/L，Hb：80 g/L ,PLT：354×109/L，即时血糖：9.9mool/L。脑CT示基本正常。心电图示：窦性心动过速，ST-T改变，电解质示：k1.93mmol/L Na129.0 mmol/L Cl86.3 mmol/L iCa 2.49 mmol/L TCa4.86 mmol/L患者嗜睡，狂躁，意识模糊，患者存在重度低钾、高钙血症，追问病史，患者院外有口干、多饮，多尿等症状，结合病情后诊断为“高血钙危象”，立即告病危，给予大量盐水输注，应用帕米磷酸钠、降钙素、速尿、地塞米松等治疗后患者神志稍改善，复查电解质示：k2.61mmol/L Na140.2mmol/L Cl95.1 mmol/L iCa 2.67mmol/L TCa5.21 mmol/L 血钙下降不明显，Coombs试验为（-），骨穿及骨髓活检示：淋巴瘤细胞占24.5％，考虑非霍奇金淋巴瘤骨髓侵润，请内分泌会诊考虑高钙危象诊断成立，可测定PTH，连续两次结果为正常，肾科会诊给予多次血液透析治疗后血钙下降至正常，患者神志恢复，可进食。降钙素减量后患者血钙明显上升，持续应用降钙素并间断血液透析控制血钙，但透析效果下降，患者再次意识模糊，自动出院，于第二天死亡。
讨论：
1. 意识障碍原因？
2. 高钙血症原因？
3.双髋、膝关节病变、高热及右大隐静脉血栓是否考虑于高血钙有关？
4.治疗及预后。
