骨髓增生异常综合征的“整合”治疗策略（之二）
分组治疗：分组治疗的基本思想与上述分型治疗类似，但可对患者进行量化，根据患者的预后积分高低采用相应的治疗措施。目前应用最多的是根据骨髓原始细胞百分比、染色体核型及血细胞减少累及的系列，按国际预后积分系统（IPSS）进行危度分组，可分为低危：0分；中危Ⅰ：0.5～1.0分；中危Ⅱ：1.5～2.0分；高危：≥2.5分。总的治疗策略是对于低危和中危Ⅰ患者，主要是刺激残存的正常造血干/祖细胞的造血能力和（或）改善MDS异常克隆的造血效率，从而改善患者的生活质量；对于中危Ⅱ和高危患者则通过化疗或造血干细胞移植根除MDS异常克隆，恢复正常造血。具体治疗方法已在分型治疗中简述。
循证治疗：所谓循证治疗就是按照基于循证医学原则制定的各种血液病的临床实践指南来指导MDS的临床诊疗。循证治疗要求医师对病人的任何临床决策（诊断依据、治疗措施）不能仅仅依靠临床经验，而应当基于当前最佳的科学证据，并充分考虑到病人对治疗的选择、关注和期望，进行循证临床决策。循证治疗要基于证据，证据是分级的（Ⅴ级），其可靠性依次降低1.所有随机对照的系统评价和/或荟萃分析2.单个样本量足够的随机对照结果3.设有对照但未用随机方法分组4.无对照的病例观察5.专家意见。在治疗方面，国际公认大样本随机对照试验（RCT）和RCT的系统评价结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准），但在没有这些金标准的情况下，其他非随机对照试验的临床研究及其系统评价，也可作为参照依据，但可靠性降低。以循证为依据的MDS治疗指南解决了许多MDS治疗中的难题，如小剂量阿糖胞苷已有充分证据证实不宜使用，其他试验性治疗如13顺式维甲酸、全反式维甲酸、9顺式维甲酸、维生素D3、干扰素、维生素B6、维甲酸联合小剂量阿糖胞苷也不推荐使用。有些尚处于试验性治疗阶段的药物如马法兰、拓扑替康、反应停、氨磷汀（amifostine）、己酮可可碱（petoxifilline）等，只能在严格设计的临床试验中使用。目前英国MDS指南编写组已经出版了成人骨髓增生异常综合征的治疗指南，我科不断采用最新的指南来指导对MDS患者的治疗。以岭医院血液科采用的具体治疗措施如下：1.支持治疗（适用于低危患者单独应用或作为中、高危患者综合治疗的一部分）包括①红细胞输注（Hb< 80g/L），当患者接受的铁超过5g（约25U红细胞）而需继续红细胞输注时应考虑祛铁治疗；②血小板输注：血小板计数<10×109/L时预防性血小板输注，当发热、感染时提高到20×109/L；③感染的处理：严重中性粒细胞减少无明显感染时可预防性小剂量G－CSF治疗以维持中性粒细胞计数 >1×109/L。有明确感染灶时采用静脉抗生素治疗；④造血生长因子：G－CSF、EPO，应根据红细胞输注量，血清EPO水平及白细胞计数选择使用，有效患者在获得最佳疗效后调整剂量达到维持最佳疗效的最低剂量。2.免疫抑制剂治疗：需进行治疗的低危或中危Ⅰ不适合进行化疗或造血干细胞移植，可给予ATG（抗胸腺细胞球蛋白）或环胞菌素A，特别是骨髓增生低下或HLA－DRB15单倍体患者。3.小剂量单药化疗：高危（≥中危Ⅱ）特别是有克隆性染色体异常，年龄<75岁，但不适合SCT或AML化疗方案者，可应用小剂量5－氮杂胞苷，因此药国内未上市，可采用小剂量拓扑替康。我院血液科采用小剂量羟基喜树碱+地塞米松治疗多例老年MDS－RAEB－Ⅱ，取得良好效果。4.按急性髓细胞性白血病联合化疗：年龄<55岁的中危Ⅱ或高危患者，如不适合SCT应采用AML方案化疗，属中危Ⅱ或高危组的55～65岁患者，如果体能状态好也可采用AML方案化疗；建议采用标准或大剂量Ara－C联合蒽环类或氟糖腺苷（氟达拉滨，福达华），国人体质较差，应用此方案可适当减量并注意骨髓抑制。5.异基因造血干细胞移植（allo－HSCT）：年龄< 55岁的中危Ⅰ，中危Ⅱ或高危组患者可进行HLA相合的同胞供者Allo－HSCT，年龄<40岁的中Ⅰ、中Ⅱ或高危组患者可采用HLA匹配的无关供体allo－HSCT。6.自体造血干细胞移植：AML化疗后达完全缓解的患者，如无HLA相合的同胞供者建议行allo－HSCT，建议进行清髓性预处理和外周血来源的干细胞。
