急性早幼粒细胞性白血病：新的治疗策略
APL是目前AML中治愈率最高的一个亚型，ATRA可诱导早幼粒白血病细胞分化为成熟的粒细胞，是具有代表性的重要进展。在缓解诱导治疗中使用ATRA 不仅CR率高，危及生命的特征性凝血障碍迅速消退，最重要的是与单用化疗相比，复发率下降。不过，ATRA可出现不见于常规细胞毒化疗的独特毒性。已经进行的一系列临床试验确定了ATRA在治疗中无可替代的作用，而且新的治疗策略也在快速涌现。对ATRA治疗后复发或对ATRA耐药的APL，ATO和SCT可获得良好效果。随着应用ATRA和ATO治疗APL患者经验的不断积累，一些需要特别强调的问题也应运而生。
一 诱导治疗
1 Ara-C的作用：当ATRA与一个蒽环类合用作为诱导治疗时可省去Ara-C
1992年以前，APL的诱导治疗与其他AML相似（蒽环类＋Ara-C），DNR和IDA单药诱导APL的CR率55～90％。
一项回顾性研究比较了DNR与DNR＋Ara-C的CR率，两者无区别。
一项前瞻性随机对照研究比较了IDA+Ara-C与单用IDA，两组CR率分别为66.6%和76.3%，EFS均为35％（P＝0.0429），提示省去Ara-C可提高蒽环类的使用剂量。
SWOG的一项回顾性研究显示在相同Ara-C剂量时，DNR75mg/m2/天比45～50mg/m2/天有更高的生存率。
在GIMEMA和PETHEMA临床试验中，ATRA+IDA（12mg/m2，d2，4，6和8），取得70～95％的CR率。
2 蒽环类药物的选择：各蒽环类之间疗效无明显差别
Fenaux前瞻性随机将病人分为红比腙＋Ara-C组及AMSA＋Ara-C组，两组CR率均为86％。
Berman的回顾性分析表明与DNR和AMSA相比，IDA在改善患者生存方面更优；但还没有前瞻性的随机研究比较DNR与IDA在APL诱导治疗中的疗效差异。
因此，目前还没有明确的证据表明蒽环类在APL治疗中的疗效熟优熟劣。尽管从理论上讲，IDA的半衰期更长，CNS通透性更好，但DNR和IDA同样有效，起关键作用的似乎取决于蒽环类的剂量。
3 ATRA与化疗联合的诱导治疗：目前通用的标准方案
单用ATRA诱导治疗的弊端：CR率高但CR期短，WBC的快速升高可导致RAS。
欧洲APL协作组比较了ATRA同步化疗与序贯应用2年的EFS，在ATRA同步化疗组为84％，序贯治疗组为77％，两年复发率同步化疗组为6％，明显低于序贯治疗组的16%(P＝0.04)。ATRA同步化疗组的另一益处是RAS的发病率从序贯治疗组的25％下降到10％。
若WBC＞10R109/L，可先用ATRA治疗2～4天至凝血象改善后再开始化疗；若WBC高，最好ATRA与化疗同步进行。
二 缓解后治疗
1 巩固治疗：单用蒽环类，最佳疗程数尚待确定，PML/RARα检测有指导作用
由于早期研究显示单用ATRA治疗后大多数患者复发，因此多数研究采用蒽环类药物为基础的方案。其中3个临床试验在巩固治疗中应用了HD-Ara－C，如北美联合组先用一个周期标准剂量DA方案巩固，继而HD-Ara-C2g/m2 q12h×4天＋DNR45mg/m2/天×2天；MRC对年龄小于60岁者单用HD-Ara－C1g/m2q12h×3天；德国AML协作组对初发APL进行强化的HD-Ara-C＋ATRA双诱导，CR后用标准的DA＋6－TG巩固及每月一次持续3年的维持治疗。欧洲APL协作组和JALSG则以标准剂量的Ara-C作为巩固治疗。
正如在诱导阶段Ara-C几乎不起作用一样，在巩固治疗中大剂量的Ara-C也于事无补。西班牙发表的一项前瞻性非随机研究显示，无论在诱导还是巩固治疗阶段，不含Ara-C的方案照样效果很好。
在ATRA＋蒽环类诱导治疗后，用DNR或IDA进行至少两个疗程的巩固治疗已经成为缓解后治疗的常规方法，但还没有前瞻性资料确定巩固治疗的最佳疗程数。由于微小残留病的持续存在预示复发，因此缓解后的最重要的治疗目标是完全根除白血病克隆，PCR阴转可作为一项指标。
2 维持治疗的作用：有益且必要，以间断性ATRA＋持续性小剂量化疗为主
在应用ATRA治疗之前，一些研究已经显示维持治疗在APL中的作用，两项大样本的前瞻性随机试验证明应用ATRA进行维持治疗是有益的。在北美联合组的研究中，达到CR患者进行两个疗程的巩固化疗后随机分为两组，一组给与每天一次标准剂量的ATRA维持治疗1年，另一组观察，结果显示无论诱导阶段采用单纯化疗还是化疗＋ATRA，每天一次持续1年的ATRA维持治疗都有显著益处，在诱导和维持治疗阶段都应用ATRA的患者的5年DFS达74％。欧洲APL93试验将接受过蒽环类药物巩固治疗的患者随机分入3个维持治疗组及一个观察组，治疗组分别为：⑴每3个月15天标准剂量的ATRA；⑵ 6－MP90mg/m2/天+MTX50mg/m2/周；⑶ATRA＋6－MP/MTX剂量同前。结果显示ATRA＋化疗的患者的复发率最低（9％）。另外接受维持化疗患者的OS延长（P=0.01），接受ATRA维持治疗患者的生存期有更明显的延长优势（P=0.22）。
采用ATRA＋持续化疗进行维持治疗对于高WBC计数的患者更为有效。
因此，在目前看来，ATRA维持治疗（加或不加持续小剂量化疗）对患者尤其是高复发因素者如高WBC计数或年龄＞60岁者特别有益。PETHEMA试验显示ATRA＋IDA诱导治疗，蒽环类药物巩固治疗，ATRA+小剂量化疗维持治疗方案的复发率仅为5％。
三 RAS的预防和处理
1 死亡率下降得益于早期识别与地塞米松的使用。
2 尚未确定那些因素可预测RAS的发生包括WBC升高，不过有一项研究认为M3v形态学特征者较少发生。
3 在ATRA治疗的同时进行化疗或许可以降低RAS的发生率，但不很肯定。
4 用于维持治疗时无RAS发生，ATRA同步化疗还是序贯，RAS发生率无差异。
5 对ATRA治疗后WBC>10×109/L者预防性应用糖皮质激素可能有益。
6 RAS可能与髓外复发相关。
