复发难治急性白血病

  复发难治性急性白血病

随化疗方案的改进（包括化疗药物剂量的加大、新的有效化疗药物的发现及化疗药物的合理组合）、支持治疗的加强及造血干细胞移植技术的广泛应用，急性白血病的治疗效果已明显改善。成人急性髓系白血病（AML）完全缓解（CR）率可达50％～80％，长生存率20％～30％。成人急性淋巴细胞白血病（ALL）CR率达60%～85%，长生存率达20％～40％。但有20%以上的急性白血病患者很难达到CR；另外，大多数CR患者仍要复发，这就是所说的难治复发急性白血病。

一 难治性急性白血病（refractory leukemia）的概念

不同作者诊断标准各异，目前最常提到的是难治性AM，其标准可概括为：①绝对耐药(absolute resistance)：诱导缓解治疗第l疗程的第28天骨髓中幼稚细胞比例仍超过诊断时的50％；②低增生性耐药（hypoplastic-blastic resistance）或再生性耐药（regeneration resistance）：化疗后骨髓抑制，但恢复后骨髓中幼稚细胞比例超过诊断时的50％；③诱导缓解治疗两疗程不缓解；④髓外白血病持续存在；⑤CR1<6个月内复发（早期复发）；⑥CRl 6～12个月后复发，原诱导方案治疗无效；⑦≥2次复发，再诱导治疗无效；⑧造血干细胞移植后复发，再诱导治疗无效。

难治性ALL的概念比较模糊，一般认为常规的一线化疗方案（以长春新碱和泼尼松为基础的方案）治疗（4～6周）不能取得完全缓解者称为难治ALL；也有作者提出一线方案诱导缓解治疗第14天骨髓幼稚细胞比例仍>50％的病例亦为难治病例。难治性ALL在成人ALL中占20%左右，这些病例即使取得缓解，绝大多数最终还是很快复发。以下几种情况是否也应归为难治病例尚无一致意见：复发病例是否应根据CR1时间、再诱导治疗的结果等判断是否为难治病例；髓外白血病持续存在等。

急性白血病成为难治病例与它的固有特征有关，难治性白血病的高危因素主要包括：年龄，不良的染色体改变，有MDS病史，不良的免疫表型特征，多药耐药（multidrug resistance，MDR）基因及其编码的糖蛋白（p170）表达阴性等。

二 治疗

（一）、复发难治性 AML的治疗

难治性AML的治疗是一棘手的问题，目前尚无统一的高效治疗方案，总的治疗原则包括以下几方面：

⒈ 有效的非交叉耐药化疗方案的应用 

主要包括两类治疗方案：

⑴ 以阿糖胞苷为基础的联合化疗方案：绝大多数挽救性治疗方案属于这一类，即不同剂量的阿糖胞苷与其他药物联合。这类方案可取得25％～70％的CR率（多数报道在40％～50％左右），无病生存期很少超过6个月。

                  表1    复发难治性AML的疗效

HD-大剂量，ID-中剂量

常与阿糖胞苷联合应用的药物主要有蒽环类（如4-去甲氧柔红霉素，IDA）、蒽醌类药物（米托蒽醌，MTZ）、吖啶类（AMSA）等。

MTZ抗白血病作用与其他蒽环类药物无交叉耐药性；与阿糖胞苷无相同的副作用，理论上二者有协同的抗白血病作用，目前MTZ+HD-AraC(HAM)土鬼臼类药物方案已成为治疗难治性白血病较理想的方案。

IDA是柔红霉素（DNR）的衍生物，亲脂性强，其细胞毒作用强于DNR或阿霉素（ADM）；与其他蒽环类无交叉耐药。IDA（常用量为8～12mg/m²·d^-1×3d～5d）+AraC（标准量或大剂量）已成为复发难治性急性白血病的有效治疗方案，CR率达24％～70％，但缓解期仍较短（一般为6个月内）。

AMSA是一种吖啶类抗肿瘤药，与蒽环类无交叉耐药性，AMSA+AraC(AA)方案治疗复发难治性白血病也取得了可喜结果。Larson等采用AMSA(100mg/ m²·d^-1，第7、8、9天)+HD-AraC治疗复发难治性AML，CR率达50％以上。

顺铂（或卡铂）是铂类制剂，与Vp-16、AraC有协同作用，Amadori等报道以卡铂为基础的方案治疗难治复发AML200余例，CR率达22％～64％，但毒性较大，限制了其应用。

与阿糖胞苷联合应用的药物中尤其值得一提的是Fludarabine（氟达拉滨）。Fludarabine是一种腺苷类药物，经磷酸化成为有活性的三磷酸形式F-ara-ATP。其抗白血病活性在于它成为DNA合成中的底物并能抑制DNA多聚酶和核糖还原酶，对静止期细胞作用尤其强。在I、Ⅱ期临床试验中单药用于难治复发AMI，由于剂量-毒性限制，疗效并不理想。与 AraC联合用约有协同作用，使小剂量、安全用药成为可能。Gandhi等在体内外的研究均证明Ara C前加用Fludarabine可提高细胞内Ara CTP的浓度，增强Ara C的细胞毒作用和临床疗效。Estey等证明该联合在难治复发 和初治AML中均有良好疗效。FLAG方案是在Fludarabine十AraC的基础上加用巳CSF(粒细胞集落刺激因子)组成的，是目前治疗难治复发AML的高效、耐受性较好的方案。基本用法为:Fludarabine25～3Omg/m²·d(第1一5天)，AraC2g/ m²·d^-1(第1一5天)，G-CSF5pg/kg·d)(一1或0天至中性粒细胞恢复)。该方案CR率达50%～75%，CR其可达9.9个月，生存期长达13个月。FIAG-IDA方案是FLAC方案的衍变方案，Keating等对比了FA、FLAG、FLAG-IDA三种方案的疗效，CR率分别为40％、55%、52%，加用IDA后并未明显提高疗效、也没有增加毒副作用。Pastore等采用FLAG-IDA治疗难治复发AML的疗效相似，CR率也达52.1%。

大多数难治复发AML治疗方案中均涉及阿糖胞苷的用药剂量。阿糖胞苷为周期特异性的抗代谢药，在细胞内由磷酸激酶活化，形成三磷酸阿糖胞苷(AraCTP)掺入DNA链而发挥作用。药代动力学研究证明中剂量阿糖胞苷(0.5～1.0g/m²)短时输注(3小时)，其激活酶一脱氧胞苷激酶(deoxycytidine)即可达饱和浓度。最近研究证明除上述作用机制外，阿糖胞苷的细胞毒作用尚有其他机制:①干扰膜脂质代谢或改变细胞内信号传递;②干扰细胞凋亡。这些作用可能是剂量依赖性的，可以通过增加剂量来达到目的。Kern等比较了大剂量和中剂量阿糖胞苷在难治复发AML中的疗效，采用序贯性的S-HAM方案:A.AraC，3.0g/m²，ql2h，第1、2、8、9天；MTZ，1Omg/m²·d^-1，第3、4、10、l1天；B.AraC，l.Og/m²，ql2h，第1、2、8、9天;MTZ，1Omg/m²·d^-1，第3、4、10、l1天。共治疗186例难治复发患者(难治病例85例)。HD-AraC和ID-AraC比较，前者可以降低NR病例(12％vs31％)，但早期死亡率增加(32％vs17%);两组CR率接近（52%vs45％），无病生存(DFS，5.3个月vs3.3个月)和总生存期(4.2个月vs5.3个月)无差异。在难治病例组HD-AraC治疗CR率明显高于ID-AraC治疗组(46％vs26％)。说明HD-AraC较ID-AraC有更强的抗白血病作用，尤其是在难治性白血病。1.Og/m²以上的剂量可以明显提高疗效，但应注意HD-AraC治疗时应加强支持治疗，以减少治疗相关死亡率。老年AML是一个特殊的群体，对化疗耐受性相对较差，在用HD-AraC治疗时应注意相应减少剂量，一般以0.5g/m²～1.0g/m²为宜。

为改善难治病例(尤其是绝对耐药病例)的疗效，Li50等认为在一线治疗方案疗效不好时即应采用二线方案，而不应反复治疗无效再用。作者研究了218例一线治疗(DA3+7)方案l疗程无效的病例，挽救治疗方案包括①DNR+SD-AraC(标准剂量阿糖胞苷)± VP-l6;②AMSA+ID-AraC或HD-AraC;③IDA+VP-16+SD-AraC或 ID-Ara；④MTZ+SD-AraC±Vp-l6，MTZ+ID-AraC(±Vp-l6)或 HD-AraC;⑤其他组合或直接行干细胞移植。可判断疗效的185例， CR73例(39.5%);总的中位生存期8.1个月，其中CR者为16.2个月，NR者为6.1个月。在所有二线方案中MTZ+SD-AraC±Vp-16，MTZ+ID-AraC(±Vp-l6)或HD-AraC效果最好，CR达47.4％(共78例)。认为在一线治疗无效的患者早期应用二线方案或在一线诱导治疗中即采用较强的方案，如三药联合及应用新药可减少原发难治病例的发生。医科院血研所采用以HA(H-HHT为高三尖杉酯碱)为基础的三药方案(HAD、HAA、HAM等)治疗初治AML，CR达80%以上，高于同期两药联合方案(HA、DA)也证明了这一观点。

拓扑替康(topotecan，Tpo)为拓扑异构酶Ⅰ抑制剂，近几年在急性白血病(包括难治复发AML)的应用逐渐增多。Lee等采用IDA+AraC+Tpo(IDA，l0mg/m²;AraC，lg/m²，ql2h，dl-5;Tpo，l.25mg/m²，dl～5)治疗40例难治复发AML，CR率达59％，中位缓解期和生存期分别为6个月和12个月。Cortes等采用抗CD33单抗+Tpo+AraC治疗17例难治复发AML仅2例达CR(CR率l2％)，中位生存期为8.2周。

⑵非阿糖胞苷为基础的治疗方案:为寻求难治性白血病的其他治疗途径，有些研究单位探索了不含阿糖胞苷的治疗方案的效果，这些报告多为20世纪80年代或90年代初的结果。主要有MTZ十Vp- l6及2-CDA、HHT(高三尖杉酯碱)、卡铂等的单一用药，CR率一般为20%～50％，中位缓解期4～9个月。最近Kolb等报道采用Top，vinorelbine，噻替派，及地塞米松联合的方案(TVTD)治疗9例难治复发AML，5例达完全缓解。由于这些方案的研究对象差异较大，无法进行系统的比较研究。但进一步改进这些方案仍不失为难治性白血病的一条出路。

⒉造血生长因子和化疗药物的序贯应用  体外研究证明造血生长因子(如GM-CSF、G-CSF)可以诱导AML细胞的增殖，增加S期细胞的比例，从而增强细胞对周期特异性药物的敏感性。造血生长因子和化疗药物序贯应用的最初目的亦在于刺激白血病克隆，促使耐药的静止期细胞进入细胞周期，使之对化疗更敏感、增强化疗药物的抗白血病作用，这一点在难治性白血病的意义更为重要。

目前常与生长因子联用的难治复发性白血病的治疗方案包括HD-AraC、HD-AraC十AMSA、HD-AraC+DNR等，CR率可达50%～ 80%，但缓解期依然很短。标准剂量化疗加用GM-CSF并不提高疗效。最近Thomas等系统的研究了化疗±生长因子治疗难治复发AML(难治病例120例，复发病例72例)的疗效。化疗方案采用EMA9l方案:整个方案分为两阶段：MTZ，l2 mg/m²·d^-1，第1～3天;AraC，5OO mg/m²·d^-1，第l～3天、8～10天;VP-l6，2OO mg/m²·d^-1，第8～10天;第4～8天予GM-CSF5μg/(kg·d)。1疗程CR率GM-CSF组为65%，对照组为59%;难治病例CR率治疗组为51%，对照组为46%。GM-CSF组DFS和总生存(OS)分别为251天和303天，对照组为240天和254天;随访18个月的疾病无进展率GM-CSF组为33％，对照组为19％(P＝O.008)。治疗相关毒性、相关死亡率及粒细胞缺乏时间两组无显著差异。研究中发现加用GM-CSF后S期细胞比例增加，但与预后无关，说明生长因子的应用不仅仅是为了改变细胞周期，更重要的是促进药物代谢(促进细胞的药物摄入和代谢)。由于加用GM-CSF后并末增加化疗的血液学毒性，认为二者联合应用只增加白血病细胞对化疗药物的敏感性，而不增加正常髓系祖细胞对抗肿瘤药物(包括周期特异和周期非特异性药物)的敏感性。

FLAG方案的成功应用是造血生长因子在难治性AML中的又一例证。FLAG方案中加入G-CSF后一方面可以增加S期细胞比例、减少细胞对AraC诱导的细胞损伤的修复能力，增强AraC的磷酸化(即AraCTP量)，增强细胞毒作用;另一方面可以缩短粒细胞缺乏时间，减少毒副作用。

生长因子的原始功能是调节造血细胞的生存期，其中抑制凋亡是重要的一面。因此，它是否会导致白血病的发生或导致细胞的恶性转化仍是一个值得关注的问题，这就需要强调生长因子的用药时机。目前在白血病中生长因子的用药主要有三个时机:①化疗前1～2天;②化疗期间和③化疗后骨髓抑制期。化疗前用药由于大量的白血病细胞增殖，掩盖了GM-CSF增加药物敏感性的作用，反而导致CR率下降。化疗抑制期用药有两个目的，一是为了促进粒细胞的恢复;二是对白血病细胞的作用，对白血病细胞的作用有两种观点:一是诱导残留白血病细胞分化或促使免疫系统杀伤白血病细胞，但更多的人认为生长因子(尤其是GM-CSF)有刺激残留白血病生长的嫌疑(尤其是在治疗初期)。因此，较为合适的用药时机应是化疗期间(如Thomas等的方案)，尤其是对难治性白血病而言。

⒊耐药逆转剂的应用  研究MDR的目的在于寻找克服MDR的有效方法，提高化疗效果。由于MDR为一独立的耐药机制，人们试图通过抑制P-gp的表达或其功能(如应用寡核苷酸、蛋白激酶C抑制剂-星形孢菌素一下调MDRl基因表达)来逆转耐药。目前研究较多的是通过逆转剂抑制P-gp与细胞毒药物的相互作用，调节P-gp表达从而达到克服耐药的目的。这类药物有:①膜转运调节剂(MIMs):是能够直接或间接作用于膜转运通道并影响其功能的化学物质的总称。包括钙离子通道拮抗剂(CEBs，如异搏定等)和钙调节蛋白抑制剂(CaM，包括血管舒张剂心可定、抗抑郁药三氟拉嗪和凝血酶抑制剂No.233);②免疫抑制剂:环抱素A(CSA)及其类似物PSC833;③亲溶酶体剂:氯喹;④长春碱类;⑤激素及其相关药物:如黄体酮和他莫希芬（应用较多）。

这类药物均为高度脂溶性药物。体外研究证明逆转剂可提高P-gp阳性AML细胞内的DNR浓度，而对药物敏感的细胞或P-gp阴性细胞无此作用;不同的逆转剂作用机制有所不同，联合应用具有协同作用(如异搏定和CSA)。逆转剂中较为特殊的是潘生丁，既能逆转MDR表型又能逆转抗代谢药物耐药。

耐药逆转的临床试验最早开始于实体瘤，如异搏定+长春碱或VP-16+大剂量异搏定，他莫希芬十长春碱等均证明为有效方案，但在难治性实体瘤病例效果有限。由于体内耐药逆转需达到一个稳态浓度或低谷浓度(需达体外逆转MDR所需浓度的1～2倍)，对许多逆转剂来说这一浓度超过了其它药理学作用所需浓度。另外，药物吸收的不稳定性、蛋白结合作用和药代动力学的多变性均导致血药浓度的不可预测和无法耐受的毒性。

到目前为止，CSA和CSD(环抱素D)类似物PSC833是最理想的用于临床逆转的药物，也是切实有效的药物:①可以足量应用以达到有效的血清浓度;②可以与细胞毒药物联合应用，而不产生无法耐受的毒性;③可抑制某些组织细胞的P-gp表达：如P-gp⁺的CD34⁺造血细胞;④通过调节毛细胆管、肾小管的P-gp表达，阻断胆管和肾脏的药物清除，改变细胞毒药物的药代动力学;⑤耐药逆转剂和联合化疗的临床试验也确实发现有效浓度的CSA可使VP-16、DNR、阿霉素等的有效血浆浓度维持时间延长2倍。因此，联合用药时化疗药物应减量25％～50％。

文献报道第l例耐药逆转的血液病病例在1988年，为一多发性骨髓瘤（MM）患者，方案为VAD+异搏定。CSA、PSC833等在MM中的研究亦较多，但到目前为止最理想的耐药逆转试验是AML患者，AML成了MDR逆转的理想模型。主要是因为AML尤其是难治复发病例P-gp高表达;大多数抗白血病化疗药属于自然产物类细胞生长抑制剂。

首例报道是DA方案十CSA治疗难治性AML，取得了较短的缓解期。最初的研究中由于化疗剂量没有相应减少，相关毒性很大，难以耐受;近期的研究中化疗剂量均做了调整。与逆转剂联合应用的化疗方案主要有以下几种:①DA;②MTZ+VP-16;③MA或DA十VP-16等。CSA用法一般为：2.5mg/kg.q12h，连用3天;2mg/kg.ql2h用2天，化疗前一天开始使用共用5天。医科院血研所的结果:CSA逆转治疗Pl70、MDR1及CSA增敏试验均阳性的9例患者，CR 4例  (44.4％);治疗后P170转阴4例，MDRl转阴2例。

CSA由于肾毒性和免疫抑制作用，正逐渐被PSC833所替代。PSC833用法为:lOmg/(kg·d)，分两次用药(用量应达到足以抑制P-gp功能的血浆浓度)。List等(1996年)报道PSC833逆转AML耐药的结果:43例高危AML(其中难治复发病例27例)，逆转后有效率52%，其中Pgp-/LRP-组66%，Pgp⁺/LRP^-组66％，Pgp^-/LRP⁺组43%，Pgp⁺/LRP^-组30%;认为PSC833可逆转Pgp⁺的MDR，而对LRP⁺的MDR无影响。加用PSC833并未增加毒性。

LRP阳性病例逆转效果较差，认为LRP不受P-gp拮抗剂的影响，是一个预后较差的生物学特征。

AML中研究较多的另一耐药逆转剂为奎宁（30mg/kg，静脉注射），临床试验证明加用奎宁后毒性明显增加，而疗效改善不明显，总的结果与不加奎宁无明显差别。因此，应用越来越少。

干扰素(IFN)的耐药逆转作用:Hassan等用IFN-α分别与卡铂、DNR、AraC联合培养MHH225(CD34⁺多系统细胞系)、HL-60、U937细胞系以观察他们协同抑制细胞生长和细胞毒作用。结果发现IFN-α可明显降低卡铂ED9O，DNR的ED9O轻微下降，而对AraC的ED9O无影响。我们的研究结果也表明IFN-α有逆转耐药的作用。但IFN-α用于临床逆转耐药的研究尚无报告。

⒋其他克服耐药的途径  ①新的蒽环类药物的发现:Moflomycin是一新的蒽环类药物，Andrivon等研究证明Moflomycin对耐药细胞系HL-60·dNR和MCF-7/ADR的抗增殖作用明显优于DNR和ADR。这与药物的摄入增加(细胞对Moflomycin的通透性较DNR强l0倍)，而排出减少有关(细胞内药物排出下降l0倍)。说明Moflomycin与DNR和ADR的交叉耐药性显著下降，这种作用与P-gp的表达无关，而与其防止P-gp泵功能的发生有关。②体外研究证明MDRl高表达、对DA方案耐药的AML细胞在增加DNR浓度和延长DNR作用时间两种条件下对DNR依然敏感。脂质体包裹的DNR不仅可达到有效的DNR浓度，而且可以明显延长有效浓度的作用时间，从而杀死MDRl过度表达的白血病细胞。脂质体包裹的DNR所产生的血液学和非血液学毒性均较游离的DNR小，临床疗效也在探索中。因此，改进MDR药物的剂型、延长药物与细胞的作用时间是克服MDR的另一出路。③尽管抗肿瘤药物没有特异的分子靶，但生物学相关的分子(如DNA、微管、信号传导激酶、癌蛋白等)也是正常细胞生存和/或增殖所必需的。近来，有作者从这一角度探讨克服耐药的问题。

⒌造血干细胞移植  骨髓根除性治疗与干细胞移植:前面所说的标准或大剂量化疗治疗难治性白血病绝大多数是无法延长DFS的，难治性AML惟一有长生存机会的挽救治疗方法是骨髓根除性预处理后的干细胞移植(尤其是异基因干细胞移植，allo-SCT)。Allo-SCT的抗白血病作用来源于大剂量预处理方案和免疫介导的GVL(移植物抗白血病作用)。难治性AML allo-BMT的5年生存率可达18％±5％，复发AML可达27%±6％。IBMTR和Forman等报道原发难治AML病例allo-BMT后3年无病生存率12％～33％。但也应注意到allo-SCT治疗难治复发性AML由于脏器毒性和GVHD(移植物抗宿主病)引起的治疗相关死亡率增加。

自体干细胞移植（ABMT）是难治性白血病的另一出路，有报道成人难治复发AML患者ABMT后长期存活率达21％～52％;儿童AML，ABMT的资料较少，难治复发病例LFS可达36％～41.5％，为无组织相容性同胞/无关供体的患者提供了一线希望。ABMT最大的问题是复发，大多数复发发生于移植后第1年内，复发后的治疗选择很重要，EBMT曾分析2752例ABMT复发后患者的治疗:94例行allo-SCT，74例行二次ABMT，2584例接受化疗，结果表明2年生存率a110-SCT为32％、ABMT为42%、化疗为11％，认为尽管allo-SCT疗效较好，但对于首次移植采用TBI的患者二次行ABMT是最佳选择。微量残留白血病导致复发是其主要原因，许多研究报告考虑骨髓根除性预处理的同时，体外予细胞毒药物或单克隆抗体净化、移植同时应用细胞因子可明显改善疗效。自体移植的常见并发症是持续的，骨髓抑制和高感染率，造血生长因子的应用很大程度上缓解了这一问题。白血病患者外周血受白血病细胞污染的机会和程度均较骨髓轻，外周血干细胞移植的并发症又较骨髓移植少。因此，自体外周血干细胞移植应用越来越广泛，但治疗难治性急性白血病的经验还很少。

随干细胞移植的发展，新的移植技术不断应用:单倍体allo-SCT，非骨髓清除性预处理后的allo-SCT正逐渐开展，必将为难治性急性白血病提供更多更好的治疗选择。

⒍免疫调节  由于化疗和干细胞移植的有限疗效和较多的毒副作用，促使人们寻找其他新的治疗途径，前提之一是对白血病靶克隆有更高的特异性。

白血病患者多有免疫缺陷、多有特异性抗原表达，为抗体治疗或细胞治疗提供了依据。免疫调节剂的单独应用或与挽救化疗序贯应用可进一步提高难治性白血病的疗效，可以减少病人痛苦、改善生活质量。目前常用的免疫治疗包括:白细胞介素-2（IL-2)、单克隆抗体、供体淋巴细胞输注等。

(1)IL-2:由活化的T细胞分泌，在免疫应答和淋巴因子激活杀伤细胞(LAK)的产生过程中起关键作用，可以促迸NK细胞的增殖和增强其细胞毒作用。白血病细胞常表达IL-2受体，但IL-2对白血病细胞的作用是抑制增殖而不是诱导增殖。IL-2常用于CR患者或难治性白血病患者(尤其是髓细胞白血病患者)，但骨髓幼稚细胞比例较高的患者用IL-2治疗效果较差。Foa等用IL-2治疗12例难治性AML，7例骨髓幼稚细胞比例占20～70%的患者无1例有效，5例幼稚细胞占8％～15％的患者3例达CR。Meloni等用IL-2治疗14例骨髓幼稚细胞比例为7%～24％的AML，8例达CR(其中5例中位CR时间达32个月)。这些结果为骨髓幼稚细胞比例<30％的难治病例提供了新的出路。IL-2的用法一般为:8IU～18IU/m²·d^-1静脉连续输注或皮下注射，每周用5天，一般连续用4个疗程。

(2)单克隆抗体:单克隆抗体可直接与造血细胞抗原反应，达到治疗急性白血病的目的;不仅可避免全身毒性，而且由于与其他治疗无交叉耐药而达到治疗目的。AML是抗体治疗较理想的靶体(抗体易到达靶细胞，AML细胞对放疗和药物相对敏感)，目前研究较多的是CD33和CD45抗原。

l)CD33抗原:CD33抗原是髓系前体细胞表达的抗原，在正常造血干细胞无表达。90％以上的AML患者的白血病细胞表达CD33抗原，CD33抗原与抗-CD33抗体结合后发生中和作用。抗CD33抗体可携带放射性同位素或新药到白血病细胞。

末标记的抗CD33抗体  这种抗体最常用于清除微小残留病，尤其适用于AML-APL。也有治疗难治性AML的报道，Memorial Sloan-Kettering肿瘤中心采用人源性抗CD33抗体(HuMl95)治疗难治复发AML35例，2例达CR(均为低白血病负荷病例一骨髓幼稚细胞  <30％)。具体用法:l2mg/m²·d^-1和36mg/m²·d^-1两个剂量组，连用4天，2次/月，共4个疗程。

放射标记的抗-CD33抗体  常用的同位素有¹³¹I、-90(⁹⁰Y)、铋-213 (²¹³Bi)。Jurcic等用⁹⁰Y-HuMl95(0.lmCi/kg～0.3mCi/kg)治疗15例难治复发AML，用0.27～0.3mCi/kg剂量治疗者均可达到骨髓抑制(持续2～4周)，但恢复后仍为白血病细胞，不过这种治疗可与干细胞移植等治疗相结合以改善疗效。Jurcic等用 ²¹³Bi治疗难治复发AML取得了较满意的结果，1.6～5.5mg HuMl95抗体携带0.28～lmCi/kg²¹³Bi，在2～4天内分3～6次用药，17例患者中有12例骨髓幼稚细胞比例明显下降。

抗-CD33与刺孢霉素免疫偶合物:刺孢霉素是一种抗生素类抗肿瘤药，可以导致双链DNA断裂，从而导致细胞死亡，体外证明具有杀伤AML细胞的作用。Sievers等用抗-CD33刺孢霉素免疫偶合物0.25～9mg/m²治疗40例难治复发AML，其中20％的患者骨髓幼稚细胞比例降至5%以下，其中5例中性粒细胞恢复正常。抗-CD33刺孢霉素免疫偶合物尤其适用于功能性耐药较低的患者，在耐药病例与耐药逆转剂联合应用效果较好。

近来，也开展了抗CD33单抗和化疗药物联合应用治疗难治复发AML的研究。Alvarado等应用MyIotarg与IDA、ArcC联合，治疗 14例难治复发AML，CR(6例)率为42％，CR患者的中位无复发生存为27周。Tsim-beridou等采用Mylotarg与氟达拉滨、AraC、CSA联合治疗32例难治复发AML，CR率34%，中位生存期5.3个月。

2)CD45抗原:是造血细胞广泛表达的一种抗原，AML表达率达 90％以上，ALL表达率更高。¹³¹I-抗CD45抗体对骨髓、脾脏、淋巴结作用明显强于正常器官。I期临床试验证明。¹³¹I -BC8(一种抗CD45抗体)0.5mg/kg具有较好的生物学分布，与大剂量环磷酰胺、TBI+allo-BMT联合应用可明显改善难治复发AML、ALL和MDS的治疗效果。

⒎诱导分化治疗  常用的有诱导分化剂(如全反式维甲酸)和小剂量化疗(小剂量阿糖胞苷±小剂量阿克拉霉素、小剂量HHT等)，属于姑息治疗范畴，完全缓解和长生存的机会较少。一旦取得疗效即应考虑干细胞移植或采用强烈化疗。

⒏新药的探讨  如酪氨酸激酶抑制剂格列卫、temozolomide、细胞保护剂amisfostine、troxacitabine等在难治复发AML中的疗效正在探索中。

二、难治性ALL的治疗

一般认为采用多药联合治疗难治性ALL的效果较好，最常用的方案主要包括以下几种:①中/大剂量甲氨蝶呤(ID/HD-MTX)+L-ASP(左旋门冬酰氨酶);②VM-26+HD-AraC;③HD-AraC+AMSA或蒽环类药物等。下面介绍目前常用的几种治疗方案:

⒈HD-MTX   其用法从2OOmg/m²开始，于数周内增至6g/m²，以甲酰四氢叶酸钙或L-ASP解救，CR率达33%～75％。

⒉AraC为基础的方案  认为HD-AraC治疗难治性ALL可以克服某些耐药机制、提高疗效，但近几年对HD-AraC在难治性ALL中的疗效争议较大。单药治疗难治ALL，CR率20％～60％左右，中位缓解期一般不超过6个月。HD-AraC与门冬酰胺酶联合应用并未提高疗效。

目前研究较多的是MTZ和AMSA与HD-AraC联合应用，效果仍有争议。Kantarjian等用米托蒽醌(5mg/ m²·d^-1，第1～5天)十HD-AraC(3g/m²·ql2h，第1～3天)治疗25例难治ALL，CR率36％，中位缓解期为9周。Raanani等改进了用药方案:MTZ4Omg/m²，第1天;HD-AraC3g/m²·d^-1，第1～5天，治疗66例难治复发ALL，CR率达53%，但无病生存期仍不到6个月。Rosen等最近报道了美国南部肿瘤协作组用HD -AraC十MTZ治疗难治复发ALL55例的结果，其方案中加大了MTZ的用量(累积量达8Omg/m²)、相对减少了AraC的用量(累积量15g/m²)，CR率仅23%，而且所有患者均在25个月内死亡，认为该方案用于难治复发ALL效果并不理想。Arlin等用AMSA(2OOmg/m²·d^-1，第1～3天)与HD-AraC(3g/m²·d^-1，第1～5天)联用治疗难治复发ALL取得了CR率75％的较好近期效果，中位CR时间仅4个月。国内AMSAⅡ期临床试验中，与VP(长春新碱十糖皮质激素)合用治疗难治复发成人ALL的CR率为30.8%。

VM-26与AraC联用CR率达27％一67％。Gore等(1989年)报道用VM-26 100～20Omg/m²·d^-1，AraC2g/m²，ql2h，连用5天，治疗18例，CR率56%，中位CR期106天。

去甲氧柔红霉素和HD-AraC联合治疗难治复发ALL亦见报道， CR率可达44％。

⒊VAD方案  VAD方案是难治性多发性骨髓瘤的有效治疗方案，作为一线治疗在ALL中也有显著疗效。Kantarjian等分析了其在难治病例中的疗效:VCR 0.4mg/d连续静脉输注，第1～4天;阿霉素l2mg/m²连续静脉输注，第1～4天;地塞米松40mg/d第1～4，9～12，17～20天。治疗64例难治ALL，CR率39％，中位缓解期28周，2年无病生存率20％;毒副作用较小，易耐受，是较理想的治疗方案。

⒋大剂量环磷酷胺(CTX)为基础约方案   Koller等研究了hyper-CVAD方案的疗效:CTX为高分次用药(30Omg/m²，ql2h，第1～3天);VCR，2mg，第4天;阿霉素，50mg/m²，第4天;地塞米松，4Omg/d，第1～4，11～14天。治疗66例难治ALL，CR率为44％，和同期MTZ十HD-AraC治疗组(38％)相似;生存期(18周)优于对照组。另外。Schiller还报道了异环磷酰胺(ifosfamide)的疗效:VP-16、异环磷酰胺、MTZ三药联合治疗难治复发ALL，CR率达73％，但CR患者的中位生存期也仅为3个月。

为进一步改善疗效，Martino等1999年报道了含大剂量CTX和HD-AraC的多药联合方案的结果:VCR，2mg，第1天;MTZl2mg/m²，第1～3天;AraC，l.2g/m²，ql2h，第1～4天;CTX，l.5g/m²，第1天;泼尼松，80mg/m²·d^-1，第1～4天;MTX，5OOmg/m²，第5天。共治疗45例患者(难治17例，第1次复发28例)，28例治疗中应用了G-CSF；34例达CR(74％;难治组CRl5例，CR率为88％)，其中23例接受干细胞移植。45例总的中位生存期为5.7个月，2年生存率25％;34例CR患者中位DFS为4.6个月，2年预计DFS为25％，23例接受干细胞移植者总的中位生存期超过15.4个月。

⒌不含阿糖胞苷、蒽环类药物及环磷酰胺的方案  如Kolb等报道的拓扑替康，vinorelbine，噻替派及地塞米松联合方案(TVTD)，治疗17例儿童和成人难治复发ALL的疗效，7例达完全缓解。另外，对铂类化疗药物在难治ALL中的作用也进行了初步探索。

⒍干细胞移植  和难治性AML一样，难治ALL获得长生存机会的惟一出路是干细胞移植（尤其是异基因干细胞移植）。尽管如此，疗效仍不理解，在Grigg等的报道中难治ALL移植后5年生存率<10%。