急性巨核细胞白血病
患者王先生，64岁，新疆石河子人，主因外周血白细胞及原始细胞增加来诊，此前严重的感染越来越频繁。4年前患者诊为原发性骨髓纤维化（IMF），为减轻输血依赖而行脾切除术。体格检查：皮肤发黑，腹部可见脾切除手术瘢痕，肝大。辅助检查：血象WBC：26.3×109/L，分叶26％，淋巴42％，嗜碱1％，原始细胞31％，该细胞体积大，胞浆中等量，蓝灰色，胞浆边缘“出芽”，可见1－3个核仁，血红蛋白105g/L，MCV94fl，血小板计数321×109/L，血小板明显大小不等，部分体积接近红细胞大小。骨穿干抽，活检示纤维组织增生明显，造血组织减少。肺尖浸润、反复感染，肺组织活检未能确定诊断，患者最终死于继发感染及呼吸功能不全。其他检查：外周血原始细胞的细胞化学染色：MPO（－），SBB（－），A－EST（+），氟化物抑制，B－EST（－），PAS局部颗粒状阳性，Tdt（－）；骨髓活检：网状纤维（++++），三色染色++；流式表型分析：CD13（+），CDw42（+），CDw41（+），CD5（－），CD24（－）；免疫细胞化学：原始细胞 CDw42，CDw41+，电镜血小板过氧化酶PPO（＋）。染色体46 XY（5％）/46，XY del（6）（q15q23）（45％）/46，XY，del（6）（q15q23） r（6）（p25q27）（50％）。
诊断：特发性骨髓纤维化进展为急性巨核细胞白血病(AML，M7)。
讨论：本例患者原始细胞的形态学特征基于外周血，因骨髓广泛纤维化无法取得骨髓涂片标本，原始细胞形态学特征类似FAB（目前WHO）分类中的M7（急性巨核细胞白血病）。这类细胞呈高度多形性，从类似L1型原始淋巴细胞的胞浆量少且染色质致密的小园细胞，到1－3个核仁有或无颗粒，有时胞浆出芽，边缘生成血小板类似L2的大原始淋巴细胞。从光镜形态及细胞化学如A－EST（＋）和B－EST（－）提示外周血原始细胞可能起源于巨核系。当然，准确的细胞来源需要其他研究确认。
血小板过氧化物酶（PPO）一直确诊急性巨核细胞性白血病的金标准，但PPO技术难度大，尽管对原始方法进行了改进，使用浓度不同的其他固定剂或使用非固定标本，本例使用Koike方法，并略加改进，阳性产物主要集中在核周，但原始内质网及许多血小板也阳性。最近有报道PPO阴性的M7，可通过单抗检测血小板特异抗原而确诊，提示应用巨核细胞抗原特异的抗体在未分化病例中确认其系列来源的重要性。
表型检测可应用血小板特异的抗体如针对GPⅠb，Ⅱb，Ⅱb/Ⅲa，VⅢ因子相关抗原，纤维连接蛋白，因子V的单克隆抗体，用于模棱两可时巨核细胞的鉴定。CDw42（针对GPⅠb）和CDw41（针对GPⅡb/Ⅲa）用于本例，进一步确认了诊断。
进一步的特异性检查通过免疫碱性磷酸酶法在单个细胞水平上得到确认。应用此法，医师可通过形态学可确认抗原阳性者是原始细胞还是成熟细胞，此技术可作为流式细胞术的一个补充，免疫碱性磷酸酶技术的缺点是需要不同的人员进行主观分析。
本例患者的细胞遗传学研究非常有意义。目前，已在55％的IMF病例中发现染色体异常，包括+8， 5号染色体及7号染色体的丢失及缺失等。本例患者在最初的骨髓纤维化期显示正常的男性核型，但发生急性巨核细胞白血病（M7）后，出现6号染色体的异常，但未发现21号染色体异常或3q倒位，后者见于部分M7患者，骨髓增殖性疾病在白血病转化过程中出现染色体异常与过去的报道相符。某些病例（MPD）阶段就有染色体异常，但在白血病转化时保持不变。
由于IMF骨髓纤维组织增生，有些作者认为白血病转化起源于外周血，也可发生在髓外如淋巴结、肝或脾，肺也可能是原巨核细胞的来源，因为很久以前就证实巨核细胞可在肺中定居。本患者肺部的问题值得重视，因为有不能解释的肺浸润，本独特病例肺作为外周血原始巨核细胞来源的可能性值得探索。
