肾脏病理学检查

一、肾脏病理学检查意义：为临床医师提供病理学诊断依据。
意义：
    1、科研意义：过去依靠临床与尸检进行研究，肾活检为科研提供了大量的研究材料。
    2、临床意义：①明确诊断；②指导治疗；③判断预后。
国外报道肾活检对临床诊断的修正率为34--63％；北大医院为39％。治疗方案的修正国外为19--36％，北大医院为11％；预后的修正率国外为32--36％，北大医院为17％。
对肾脏综合征和急性肾功能衰竭意义最大。
二、适应症
   1、原发性肾脏病
   ⑴急性肾炎（急性肾炎综合征）
    ①肾功能急剧下降，怀疑急进行肾炎
    ②治疗2--3月，病情未见缓解。
   ⑵原发性肾病综合征
   ⑶无症状性血尿
   ⑷无症状性蛋白尿（尿蛋白＞1g/d，6--12个月）
   2、继发性肾脏病
    ⑴临床怀疑，不能确诊。
    ⑵临床怀疑，但为明确病理诊断，指导治疗，判断预后。
   3、急性肾功能衰竭  争取时间，及早行肾活检。
积极治疗肾衰，肾穿刺明确原发病的诊断，治疗原发病。
   4、移植肾
    ⑴原发病再次导致移植肾发病。
    ⑵移植肾的肾功能下降。
    ⑶移植肾排异反应。
三、重复肾活检的适应症：
   1、重症肾小球疾病，包括①新月体肾炎细胞型新月体经治疗不管情况如何均需要重复做肾活检；②狼疮性肾炎Ⅳ。
   2、肾病综合征用激素治疗由敏感转化为不敏感。
   3、肾病综合征用激素治疗无效跟踪进展。
   4、狼疮性肾炎病理易发生变化，狼疮性肾炎如病情突然变坏，需重复肾活检，看其病理类型是否发生转型。
四、禁忌症
   1、绝对禁忌
    ⑴孤立肾。
    ⑵精神病，不能配合者。
    ⑶重症高血压，治疗无效者。
    ⑷有明显出血倾向（没有控制的血友病，DIC）者。
   2、相对禁忌症
    ⑴活动性肾盂肾炎，包括其它感染，结核、肾盂积脓、肾周围脓肿。
    ⑵肾脏恶性肿瘤或大动脉瘤。
    ⑶多囊肾或肾大的囊肿，能避开囊肿者可以穿刺。
     ⑷肾位置不佳，游离肾。
     ⑸慢性肾功能衰竭，虽然原发病不一，但发展到肾功能衰竭期则肾脏病理基本一致，可以不穿刺。如慢性肾衰时肾体积不小，有可能逆因素可以穿刺。
     ⑹过度肥胖。
     ⑺大量腹水。
     ⑻严重心衰、贫血、休克、低血容量、妊娠及年迈者。
五、肾活检种类
   1、开放性肾活检  暴露肾脏后进行活检。
     ⑴刀切
     ⑵负压抽吸
     ⑶活检钳
    优点：成功率高，多部位取材。
    缺点：损伤大，危险大，病人痛苦大。
   2、经皮肾活检
   3、经静脉肾活检：股静脉或颈静脉插管到肾静脉，延肾静脉到肾下极（在X线下操作）。
      优点：安全，出血直接回到肾静脉系统。
      缺点：操作复杂，易受放射性物质损伤。
六、肾穿刺前准备：
   1、必须征得病人家属的同意，向家庭交待其危险性，向病人交待肾穿刺的意义。
      ①出血；②感染；③肾切除。要训练病人俯式呼吸，憋气，床上排尿。
   2、术前检查：血尿常规，肾功能，出凝血时间，凝血酶原时间，HBV检查，B超，有条件可以做肾图（肾动态）可以了解肾功能。
   3、备用200ml
   4、术前三天口服维生素K48mg，Tid，或提前二日肌注K或术前一小时肌注立止血，肾穿刺前肌注止血敏0.5，或肾穿后注射安络血10mg。
   ５、Ｘ线引导下肾穿刺者须提前灌肠。　
七、特殊病例肾穿前准备
  １、急性肾衰或慢性肾衰穿刺前输浓缩血小板1600ml
   （１）术前24小时内输血小板，高毒素影响血小板功能。　
   （２）透析病人在透析后用鱼精蛋白综合肝素，回病房后４－６小时，追加一次，透析后10－24小时做肾穿，术后三天内不能行血液透析，必要时行无肝素透析。
   2、血小板减少病人  术前24小时内输血小板，狼疮性肾炎，ITP肯定要输血小板1200--1600ml。
八、肾穿刺步骤
   1、俯卧位：腹部垫一个10cm高，20cm长的枕头，暴露整个背部，和腰部，消毒铺巾。
   2、定位：
    ⑴经验定位法：注意2个数，脊背中线旁开6.0--6.5cm（右肾），12肋下0.5--1.0cm,重庆标准：脊背中线旁开6.5--7.5cm（右肾），12肋下0.5--1.5cm ,上海标准：脊背中线旁开6.5--7.5 cm（右肾），12肋下1.5--2.5cm，北京标准。
    ⑵IVP定位：（静脉肾盂造影）：
       优点：定位准确性高，针的位置清楚，可以直视下穿刺。
       缺点：进针深度难以掌握，工作人员和病人受放射线影响，肾脏显影差的影响穿刺。
    ⑶B超定位：
优点：定位准确，可以测量穿刺深度，可以看到穿刺针进针情况。
   3、穿刺方法：
    ⑴切割法：比负压抽吸成功率高，缺点容易导致出血的并发症。
    ⑵负压抽吸法：比切割法成功率低，抽取组织少且易于破碎。优点是出血并发症少。（每次穿刺不得超过4--5次）。
九、肾穿后处理
   1、过去习惯方法
    ⑴压迫穿刺点，止血。
    ⑵外加纱带腹带。
   2、现在通行的方法
    ⑴外敷敷料
    ⑵仰卧24小时
    ⑶鼓励病人多饮水。吃西瓜
    ⑷连续查三次尿常规
    ⑸止血敏0.5，或安络血10mg肌注三天，每天2次，青霉素或洁霉素肌注三天，如术前注射立止血，术后可不用止血敏，安络血等，抗菌素可改为口服。
十、标本处理
  1、光镜：用10%的甲醛固定，室温保存。AAF：甲：无水乙醇，乙：甲醛，丙：冰醋酸。甲：乙：丙=17：2：1
  2、电镜：3%的戊二醛调缓冲液，4℃保存。
  3、免疫荧光：液氮冷冻，24小时内无明显影响。
十一、并发症的处理
  1、出血（血尿）除外肾脏病血尿，用相差显微镜检查。
    ⑴镜下血尿：100%，1天内自行消失。
    ⑵肉眼血尿：2--12%，保持继续卧床，给止血药，0.5%的病人可持续2--3周，有肾穿刺后出现血尿者。
    ⑶尿血有血块：注意病人有可能出现失血性休克，给予卧床，用止血药，输血等处理；用股动脉肾盂造影，发现出血部位，选择性用栓塞治疗，或用外科手术止血，如仍出血不止，可用肾脏动脉栓塞的方法（实际上是一种肾切除方法）。
    ⑷伴有休克，肾绞痛，积水积血。
    ⑸伴有肾周围血肿：可大可小，小血肿48--80%，大血肿〈10%，伴有疼痛，发热，出血量大可引起休克，止血，休息，预防感染，如感染形成脓肿则切开引流。
   2、动静脉瘘：造成肾内血流的分流，动物实验发现动静脉瘘45--70%；人的动静脉瘘为15--19%，伴有血尿，心衰，腹部杂音。治疗以外科手术。
   3、感染：术后感染0.2%，主要是肾周围脓肿，切开引流。
   4、误穿其它脏器：有报道肝、脾、胰、胆输尿管、十二指肠，肺，结肠。
        因肾穿刺死亡者0--0.8%
        因手术切除肾脏者0.1--0.4%
        整个肾切除者0.1--0.4%
十二、肾穿刺前签字
格式如下：患者因病情需要行肾穿刺，肾穿刺是一种创伤性检查，可能导致肉眼血尿，肾周围脓肿，感染等并发症，严重者需行一侧肾切除，以及穿刺不成功，如家属同意，请签字。
                   姓名：             患者关系：               日期：
十三、急性肾衰穿刺准备
   1、完成肾穿刺准备项目，必要时查血小板功能。
    2、穿刺前进行必要的较充分的透析治疗，降低毒素水平，纠正水电解质失衡，病房主管医师应与透析室医师联系，根据穿刺时期安排透析日程，并根据病情制定合理的透析方式及肝素化问题。
    3、穿刺前24小时停止透析。
    4、穿刺前24小时内输浓缩血小板1600ml。
    5、必要时应输血使HB〉80g/L。
    6、高血压病人积极控制血压，应〈140/80mmHg。
       7、止血药用立止血1KU,肌注，日二次。
十三、肾穿刺后工作
   1、病人回病房后即刻测血压及心率，以后每半小时测一次，连续四次，均记录在病历上，如平稳，两小时测一次，至10pm。
   2、回病房后，连续测三次尿常规加沉渣镜检，注意尿中RBC数目，如果病人出现肉眼血尿甚至尿中有血块，应延长病人平卧位时间及应用止血药物时间。
   3、回病房后，病人应平卧床上，头置于枕头上，下肢可以活动，但腰部不能活动，4小时后可以自动翻身，平卧24小时后可以下床活动，两周内避免剧烈活动。
   4、肾穿刺人员必须负责在病历上书写穿刺记录。
   5、肾穿刺病人若有不适情况，必须及时向上级医师汇报。
   6、三天后复查肾B超。