患者王某某，男，23岁，新乐市化皮乡赵门村人。
主因发现尿蛋白、镜下血尿50余天，肾功能异常1月余，于04年8月2日16点入院。患者于今年6月初无明显原因出现乏力、纳差、精神差，发热，体温达39℃，伴气喘、胸闷、咳嗽，无咯血，平卧后加重，胃脘部胀闷不舒，查尿常规示：蛋白（++++），潜血（++++），血压不高，无少尿、浮肿。经当地卫生所、正定县医院治疗十余天，效果不佳。 6月28日到石家庄，先后辗转于三家省级医院，曾诊断为“急性肾炎”、“肺结核”、“肺出血-肾炎综合征”，经血浆置换、血透、激素、环磷酰胺等治疗，病情无明显好转，血肌酐最高达943µmol/L /L，尿量减少，每日约700-800ml。于04年8月2日16点转入住我科，寻求中西医治疗。入院症见：精神差，纳差，上腹饱胀不适，并恶心，尿少，大便正常。既往史：体健，无特殊病史。无食物、药物过敏史。否认家族遗传病史。查体：T：36.4oC P：80次/分 R：20次/分 BP：140/90mmHg，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作，面色萎黄，贫血貌。语言流利，口齿清楚，舌体适中，伸舌居中，舌暗淡，苔白腻，脉沉细。全身皮肤粘膜无黄染、斑疹、皮丘疹、出血点。浅表淋巴结未触及肿大。眼球活动自如，瞳孔正大等圆，对光反射存在灵敏，口角无歪斜，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性。双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无压痛、反跳痛，移动性浊音（±），肝脾肋下未触及。双肾区无压痛、叩击痛，双下肢踝关节附近浮肿，生理反射存在正常，病理反射未引出。入院辅助检查：肾功示：尿素氮21.6mmol/L,肌酐515.4µmol/L，尿酸319.1µmol/L；总蛋白44.7g/L,白蛋白26.7g/L,球蛋白18g/L；总胆固醇5.42mmol/L,甘油三酯2.25mmol/L；IgG6.41g/L，IgA1.45g/L，IgM0.66g/L，C3 0.78g/L，C1 0.34g/L，a-淀粉酶146.98U/L，a-羟丁酸脱氢酶196U/L，余（－）；血常规示：RBC2.41×1012/L，WBC7.4×109/L，HGB71g/L，尿常规：蛋白（+++），潜血（++++），尿沉渣镜检：红细胞（满视野），白细胞（14-15个/HP）。自身抗体全套示：阴性，乙肝六项示：HBs(+)，余（－）；HAV(－)，HCV(－)，HIV(－)，TP(－)；B超示：左肾10.9×7.1，右肾10.9×6.3；心电图示：1.窦性心律，2.大致正常心电图，胸片示：心肺膈未见异常。入院后经肾活检病理检查回报：肾穿刺活检组织可见17个肾小球，系膜细胞轻度增生，基底膜泡变性，上皮下少量嗜复红蛋白沉积，部分小球毛细血管塌陷，足细胞增生肥大，空泡变性，肾小管上皮细胞重度空泡及颗粒变性，浓稠蛋白管型阻塞，部分崩解脱落，细胞碎片阻塞，部分再生，肾间质水肿，少量淋巴和单胲细胞浸润，小动脉无明显病变。符合塌陷型局灶节段性肾小球硬化症伴急性肾小管坏死，待电镜除外I期膜性肾病。诊断：中医诊断：虚劳（气血两虚，湿浊内蕴）西医诊断： 1.塌陷型局灶节段性肾小球硬化症 2.急性肾小管坏死 肾功能衰竭（尿毒症）。经口服肾衰灵1号胶囊及自拟中药汤剂、肾衰灵7号灌肠液灌肠等系列中医治疗为主，配合西药扩血管、降压、激素、支持处理。
于8月11日查肾功示：尿素氮27.86mmol/L,肌酐468.3µmol/L，尿酸215.1µmol/L，
8月16日复查肾功示：尿素氮19.32mmol/L,肌酐360.6µmol/L，尿酸289.3µmol/L；
8月20日肾功示：尿素氮24.44mmol/L,肌酐311.2µmol/L，尿酸297.6µmol/L，8月24日肾功示：尿素氮17.42mmol/L,肌酐275.9µmol/L，尿酸291.3µmol/L。肾功能逐渐改善，于24日拔出颈内静脉，未在透析，病情稳定，仍在巩固治疗中。
点评：该患者病程仅二个月，短期内进入肾功能衰竭（尿毒症期），经三家省级医院诊治，曾诊断为急进性肾小球肾炎，被告知肾功能恢复的希望小，要做好长期透析的准备。患者怀着最后一丝希望来我科就诊。入院后经中、西医综合调治，并适时做了肾穿活检，明确病理类型为塌陷型局灶节段性肾小球硬化症伴急性肾小管坏死。因为病理类型特殊，病变严重，且已经较正规的西药治疗，病情无好转，所以我们了制定以中医为主的治疗方案，在传统中医辩证的基础上，结合肾穿结果进行微观辩证，给自拟中药汤剂及肾衰灵1号胶囊口服、及肾衰灵7号灌肠液灌肠等系列中医治疗，配合西药以改善肾供血、降压、纠正贫血、对症、支持等治疗，调整了透析方案。在经过二次透析后，不足30天的时间内，病情明显好转，最可喜的是肾功能逐渐恢复，并稳定在300µmol/L以下，脱离了透析。现已拔出颈内静脉，近半月未在透析。取得这样的疗效，从纯西医的角度看，是不可思议的，除非是病理诊断出现错误。事实上，该患者的病理报告出自北京中日友好医院的专家，且专家也认为患者病理改变严重且比较少见，小球病变是不可逆的，预后极差，肾功能很难恢复。该病例的成功在一次说明中医在治疗难治性危重肾病的优势是明显的，住住会取得意想不到的效果。而且中医不仅能治疗慢性病、轻病，也能治疗急危重病，关键是要找有经验的专家，寻求合理的辩症施治。同时提醒患者朋友，当西医治疗疗效不佳时，不妨寻求中、西结合治疗，尤其是初次接受透析的患者，不要轻意放弃其他治疗，失去康复的希望。我科在这方面积累了不少经验，而且通过分析大量肾穿资料，开展了微观辩症施治，疗效更加明显。对初次接受透析的患者，我们尽可能地制定合理的透析方案，适时安排透析时间，决不从经济效益出发，盲目透析，从而有效地保护了残余的肾功能，同时通过合理的中医中药治疗，肾功往往还奇迹般地得到恢复，已经成功地使许多肾衰患者脱离了透析之苦，该患者就是众多患者中比较典型的一例。
04年8月27日
