患者，赵某，男，70岁。住院号：13218 地址：石家庄市桥西区66266部队干休所 主因头晕20余年，尿浊伴浮肿1年余。于04年5月3日9时，由门诊以“慢性肾炎 肾功能不全”收住院。经治疗肾功能化验好转，于04年6月19日出院，共住院47天。
病历摘要：患者于20年前无明显诱因而出现头晕，在当地诊断为“高血压”，间断服用降压药治疗。03年6月发现小便多泡沫，未系统治疗。04年4月16日因腰痛，晨起眼睑，脚踝水肿，活动后水肿减轻。在和平医院住院治疗，24H尿蛋白定量为5.5g/L，其余化验不详，诊断为“慢性肾功能不全”。予以灯盏细辛、黄芪等静点。口服洛活喜、倍他乐可等降压效果不理想，改用复方降压胶囊口服。尿浊及水肿效果不佳。患者为求系统治疗，遂来我院就诊。现症见：颜面及双下肢浮肿，口干有痰，偶有头晕耳鸣，视力模糊，腰痛，饮食睡眠可，小便多泡沫，大便可。
入院时主要检查：
（1）血常规：WBC4.8×109/L，HGB90g/L，中性粒8304%；
（2）尿常规：尿蛋白+++，尿红细胞8～9/HP，白细胞0～1/HP。；
（3）24小时尿蛋白定量5.9g/L；
（4）肾功能：尿素氮12.37mmol/L，血肌酐134.8umol/L，尿酸561.5umol/L。
（5）肝功能：总蛋白49.5g/L，白蛋白29.5g/L，球蛋白20g/L；谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶40.1U/L；
（6）血脂：总胆固醇6.05mmol/L，甘油三酯0.96mmol/L，高密度脂蛋白2.14mmol/L，低密度脂蛋白3.48mmol/L。
（7）双肾B超提示：大小及回声基本正常。
（8）其他检查：CT提示：左丘脑及双侧基低节区多发性腔隙性脑梗塞。
入院后主要诊治过程：
入院后依据舌脉症、病史、体检及化验检查，中医诊断为：①水肿（脾肾亏虚，湿热内蕴）；②眩晕（脾肾亏虚，肝阳上亢）；西医诊断为：①慢性肾小球肾炎 肾功能不全；②高血压病3期。在治疗上采用中西医结合的治疗措施，西医予以降压、降血脂、抗贫血、抗感染等治疗。中药予以口服肾宁系列口服药物，静脉予以肾康系列注射剂，以及开展新项目的治疗。经中西医综合治疗，症状较入院明显好转，血压控制正常，肾功能化验正常。
住院期间在我院行肾穿刺诊断提示：详细诊断见出院诊断。
出院时主要检查：
（1）血常规：WBC4.9x109/L，HGB9.7g/L，中性粒73.5%；
（2）尿常规：尿蛋白+-，尿红细胞0～1/HP。
（3）24小时尿蛋白定量0.2g/L；
（4）肾功能：尿素氮7.55mmol/L，血肌酐121.9umol/L（正常值44～132），尿酸406umol/L；
（5）肝功能：总蛋白58.5g/L，白蛋白31g/L，球蛋白20.2g/L；谷丙转氨酶22.6U/L；
（6）血脂：总胆固醇6.06mmol/L，甘油三酯0.97mmol/L，高密度脂蛋白2.13mmol/L，低密度脂蛋白3.48mmol/L。
（7）双肾B超提示：基本正常。
出院时主要诊断：
肾穿刺结果：
荧光：4G；IgG－ IgA-- MS+GCW颗粒
C3-- C4+- Ciq-- FRA--
HbsAg-- HbcAg--
光镜：肾穿刺组织可见4个肾小球，1个硬化，其余肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫性增生，节段性加重，可见部分插入。肾小管上皮细胞颗粒及空泡变性，灶状萎缩。肾间质少量淋巴-单核细胞浸润，灶状纤维化。小动脉壁增厚。
符合：中度系膜增生性肾小球肾炎，建议EM进一步诊断。
EM：肾组织仅见一个硬化的肾小球。肾小管灶状萎缩。肾间质可见淋巴-单核细胞浸润核胶原纤维增生。
报告日期：2004年5月24日
