住院号：12505 地址：藁城县城子村 邮编：052160
患者，翟某，男，33岁。主因头晕伴尿浊1年余,于2004年3月5日11时20分由门诊以“CGN CRF”收住院。
患者于02年下半年发现头晕，测血压为160/110mmHg（最高为180/120mmHg），口服降压药（具体不详）后血压控制不理想。03年2月在单位体检时发现尿蛋白++，夜尿多。于03年9月10日在石家庄肾病医院住院治疗，查肌酐清除率为59%，诊断为：慢性肾炎、肾功能不全。口服洛丁新、雷公藤、潘生丁、自制中药、灌肠等治疗。效果不理想。患者为求系统治疗，遂来我院就诊。现症见：头晕，腰痛，眼干，饮食睡眠尚可，小便多泡沫，大便日2-3行。既往史：既往体质可，否认肝炎、结核等传染病史。03年2月患有玫瑰糠疹。04年2月19日因急性阑尾炎在唐山首刚医院性阑尾摘除手术。曾对芦荟过敏。性格急噪，曾有烟酒嗜好，无特殊饮食嗜好。
入院诊断：
中医诊断：眩晕
脾肾亏虚，湿热内蕴
尿浊
脾肾亏虚，湿热内蕴
西医诊断：①慢性肾小球肾炎
②肾性高血压
入院时主要检查：
（1）血常规：WBC4.7×109/L，HGB134g/L，中性粒78.8%；
（2）尿常规：尿蛋白++，尿红细胞28～30/HP，白细胞8～9/HP，脓细胞2～3/HP，颗粒管型1～2/LP；
（3）24小时尿蛋白定量1.8g/L；
（4）肾功能：正常。
（5）肝功能：总蛋白58g/L，白蛋白33g/L，球蛋白20.6g/L；
（6）血脂：总胆固醇5.34mmol/L，甘油三酯3.21mmol/L。
（7）双肾B超提示：左9.8×4.3；右10.1×4.2。
入院后主要诊治过程：
入院后依据舌脉症、病史、体检及化验检查，采用中西医结合的治疗措施，西医予以降压、降血脂、降血糖、抗贫血、抗感染等治疗。中药予以口服肾宁系列口服药物，静脉予以肾康系列注射剂，以及开展新项目的治疗。经中西医综合治疗，症状较入院明显好转。
出院时主要检查：
（1）血常规：WBC6.8×109/L，HGB135g/L，中性粒70.8%；
（2）尿常规：尿蛋白-，尿红细胞1～3/HP，白细胞0～3/HP；
（3）24小时尿蛋白定量0.16g/L；
（4）肾功能：正常。
（5）肝功能：总蛋白63g/L，白蛋白36g/L，球蛋白26.6g/L；
（6）血脂：总胆固醇2.3mmol/L，甘油三酯1.21mmol/L。
出院时主要诊断：
中医诊断：慢肾风
湿热挟瘀
西医诊断：局灶增生硬化性肾小球肾炎
肾穿刺结果：
荧光：3G；IgG－ IgA- IgM±
C3++GCW颗粒 C4- C1q+ FRA±
HbsAg- HbcAg-
光镜：肾穿刺组织可见41G肾小球；其中6个球性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫性增生，系膜区少量嗜复红蛋白沉积。肾小管上皮细胞颗粒变性。肾间质少量淋巴-单核细胞浸润。小动脉壁轻度增厚。
诊断：局灶增生硬化性肾小球肾炎。
报告日期：2004年1月21日
