临床表现

　　痛风通常可分为无症状期、急性期、间歇期和慢性期。其临床表现具有许多特征，熟悉这些特征，即能对大多数病人作出临床诊断。痛风在首次关节炎发作后，经过数周以至更久的无症状间歇期，出现第二次发作。其后，多数病人急性发作逐渐频繁。若不及时治疗，势必出现关节和肾脏等组织和器官的慢性病变。
　　一、关节病变
　　（一）急性痛风性关节炎
　　多起病急骤，首次发作常始于凌晨，通常只累及外周个别关节，约50%病例第一跖趾关节为首发关节。在整个病程中，约90%以上病人均有第一跖趾关节受累。关节局部疼痛、皮色潮红，甚至发亮，有时可见静脉扩张和瘀斑，活动受限。局部症状迅速加重，数小时内可达高峰，以至病人辗转反侧，难以忍受。常常伴有全身不适，甚至恶寒颤栗，体温升高。高热者可达39℃以上，伴心动过速，肝脏肿大，明显多尿等症状。初次发作后，轻者在数小时或1～2日内自行缓解，重者持续数日或数周后消退。炎症消退后，局部皮肤呈暗红、偏微紫色，皮肤皱缩，伴有脱屑和轻度搔痒，以后逐渐恢复。
　　除蹠趾关节外，四肢关节均可受累，但大多数为下肢关节，越是肢体远端关节受损，其症状也愈典型。关节受累的分布及其组成比，依次为第一蹠趾（58.7%），蹠趾（11.7%），掌指、指间（8.9%）、踝(8.7%)、膝(3.9%)腕(2.8%)，其他关节少见。
　　约85%急性发作有下列诱因存在：⑴大量饮酒或进食富含嘌呤的食物；⑵劳累过度或关节劳损；⑶情绪激素或精神刺激；⑷受冷受潮；⑸手术或创伤；⑹药物诱发如应用利尿剂；⑺癌肿化疗或放射治疗等。
　　急性痛风性关节炎缓解后，常在1年内复发。复发频度个别差异较大， 1年内复发占62%，1～2年16%，2～5年11%，10年4%，未复发7%。
　　（二）慢性痛风性关节炎
　　随着急性发作次数的增多和病程的演进，尿酸盐在关节内外和其他组织中的沉积逐步加重，受累关节逐渐增多，关节炎症也逐渐演变成为慢性，以致形成关节畸型。从最初发病至慢性关节炎形成平均为十年左右。也有少数病例，没有急性发作，呈潜行慢性病变。
　　由于尿酸盐在关节及其周围组织中沉积引起慢性炎症反应，受累关节呈非对称性不规则肿胀和进行性强直、僵硬，以致受累关节持续性疼痛，广泛破坏并有较大皮下结节形成，终致病变关节畸形而丧失功能。
　　虽然，慢性痛风性关节炎可侵犯各部关节，并使许多关节同时受累。但很少侵及脊柱关节和肋软骨，即使侵犯也症状轻微，有时表现为胸痛、腰背痛、肋间神经痛等。
　　二、痛风结节
　　痛风结节又称痛风石，是尿酸钠沉积于组织所致。由于尿酸盐不易透过血脑屏障，故除中枢神经系统外，几乎在所有组织中均可形成痛风结节，但以关节软骨及关节周围组织多见。 通常，自发病10年左右，出现体表痛风结节。
　　影响痛风结节发生率的原因有：①血清尿酸含量的高低；②病程长短；③治疗效果。
　　体表痛风结节的好发部位是外耳，尤其以耳轮和对耳轮多见；其次为尺骨鹰嘴、膝关节囊和肌腱；少数见于指、掌、脚、眼睑、鼻软骨、角膜或巩膜。
　　痛风结节的特征：①突出皮表呈淡黄色或白色圆形或椭圆形结节；②数目1～10余个不等；③大者如鸡蛋小者只有米粒大小；④质地硬韧或较柔软；⑤随体积增大，表皮变薄或损伤而破溃，可流出白色尿酸盐结晶。
　　三、肾脏损害
　　肾脏损害是痛风的第二个常见临床表现，约20%～40%痛风病人伴有肾脏病变。痛风的肾脏损害与痛风关节炎的严重程度无关，轻度关节炎可有肾脏病变，而严重关节炎病人亦可无肾脏异常。常见的肾脏损害有以下几种。
　　（一）尿酸盐肾病
　　单价尿酸钠在肾髓质内沉积引起间质性肾炎，致肾小球损伤最终引起肾硬化。最初表现为夜尿增多，尿比重降低，有轻至中度蛋白尿，开始为间歇性，以后发展为持续性蛋白尿。此外，可见镜检血尿及白细胞增多。病程迁延、缓慢进展，若不予以治疗，则在10～20年后出现氮质血症。倘伴有高血压、肾盂肾炎、糖尿病等，则较早进入尿毒症期。部分病人以肾小球病变为主，病程进展相对迅速，可较早发生肾功能衰竭。
　　（二）急性尿酸性肾病
　　严重的高尿酸血症病人，短期内有大量尿酸沉积于集合管，造成管腔阻塞、尿闭，引起急性肾功能衰竭。发生急性肾功能衰竭前，血尿酸明显升高，最高可达4760μmol/L(80mg/dl)，尿中可见泥沙样或结石状尿石排出，尿沉渣检查有大量尿酸结晶，尿pH值明显降低，尿尿酸-肌酐比值＞1.0。
　　（三）尿酸性尿路结石
　　在正常人群中，尿酸性尿路结石的发生率为0.01%，原发性痛风病人为20%～25%，继发痛风则高达35%～40%。出现结石的平均年龄为44岁左右，40%病人尿路结石先于痛风性关节炎出于出现，其中超过10年以上者达14%。结石成分84%是纯尿酸而不是尿酸钠盐，4%为尿酸与草酸钙混合结石。纯尿酸结石通常较小，呈圆形，质软，易碎，呈黄红或棕色，光滑而无光泽。X线片不显影，若＞2.0cm质地不纯，是可见不透光的淡阴影。造影摄片较易发现。在部分尿酸结石以肾绞痛、镜检血尿为主要表现，部分病人陈诉有混浊结晶尿或有砂石尿排出。
　　出现如下情况的病人，需要认真排除结石可能：①长期尿路感染时好时患者；②尿中长期出现少量蛋白尿（+～++）和少量红、白细胞，按肾炎治疗久治不愈者；③以肾功能衰竭就医而无急性肾炎、急性肾盂炎病史者；④长期酸性尿；⑤家族有尿路结石病史。结石可在痛风的任何阶段形成，病人多数无痛风症状，故凡遇尿结石尿者，需要小心排除痛风及高尿酸血症。
　　四、心脏病变
　　尿酸盐可在心脏内膜、外膜、瓣膜、心肌、心肌间质和传导系统中沉积，甚至形成结石，引起心肌损害，冠状动脉供血不足、心律失常和心功能不全。对此，有人称之“痛风性”心脏病。文献中，有在二尖瓣或心脏传导系统发现尿酸盐结石，甚至引起完全性房室传导阻滞的报道。但痛风病人的心脏表现直接为尿酸盐引起者尚属少见，大部分是由于合并冠心病所致。
　　五、继发性痛风的临床特点
　　（一）具有原发疾病的临床特征
　　任何继发性高尿酸血症均可引起继发性痛风。能引起继发性高尿酸血症的主要疾病包括核酸代谢亢进和肾排泄尿酸盐降低两类。其中，以慢性髓增生症和各种疾病所致的肾功能不全为多见。无疑，这些病人一般均具有原发疾病的临床特征。但是，有少数痛风症状可以出现在原发疾病症状之前，如慢性骨髓增生症所引起的继发痛风症状即可出现于其原发疾病症状之间数月甚至数年。
　　（二）血清尿酸盐含量明显升高
　　继发性较原发性痛风血清尿酸盐含量升高显著，有高达4759μmol/L(80mg/dl)者。＞594μmol/L者继发性痛风占75%，而原发性仅占31%。与血清尿酸盐升高同时，24h尿酸排泄量亦明显增设，如表36-5。但若病人肾脏排泄功能降低，则24h尿酸排泄量，可以不增加。
　　（三）痛风症状不典型
　　由于原发病疾病症状较重，病程较短，痛风性关节炎症状较轻且不典型，很少形成痛风结节，以致原发疾病症状往往掩盖痛风症状，加之有些原发疾病，迅速进入垂危阶段，也使继发性痛风易被忽略。
　　（四）多有肾脏受累
　　由原发疾病引致肾脏病变，诱发肾功能不全自不待言，即使因核酸代谢增加引起的继发性痛风，也可因血尿酸明显升高和尿酸大量排泄，而引起少尿型或多尿型急性肾功能衰竭和形成尿路结石。