临床表现--糖尿病性肢体缺血症的分期

　　一、缺血代偿期
　　这是肢体缺血的早期，患者往往仅仅是感觉肢体发凉，偶有间歇性跛行的表现。与血栓闭塞性脉管炎及动脉硬化闭塞症不同之处在于此期多有明显的肢体麻木等感觉异常，这是糖尿病性肢体缺血症的一个特点，早期即并发缺血性神经炎。
　　二、缺血失代偿期
　　此期患者可出现明显的静息痛，肢体皮色苍白或紫绀，明显的皮温下降，不能行走。有些病人以肢体冰凉为突出表现，而肢体痛觉可缺失，形成糖尿病无痛足。
　　三、坏死期
　　是本病的严重表现，也是病人就诊的一个主要原因。虽同为肢体坏疽，但临床表现有很大差别。从病因上可分为缺血性坏疽和感染性坏疽，从临床表现分为干性坏疽和湿性坏疽。临床分型的目的是便于有针对性地进行治疗。
　　１、以血管病变分类
　　(1) 微血管性坏疽　有人报道此类病变占大多数，肢体的中、 小血管没有闭塞或闭塞少而轻，足背和胫后动脉搏动多存在。例如日本学者报告 49 例糖尿病坏疽中只有 12 例 (24.5 ％ ) 没有搏动，李仕明等报告 56 例肢体坏疽中在治疗前只有 10 例足背动脉没有搏动。此类病例肢体末梢缺血多不明显，只是在有外伤、神经性溃疡、皮肤干裂和感染的情况下才发生坏疽。皮肤激光 Doppler 血流测定发现血流减少， 此也可反映有肾脏和视网膜血管病变。但据河南中医学院第一附属医院周围血管科临床 110 例观察所见此种类型只有 15 ％。
　　( 2) 大血管病变性坏疽　实际上是指肢体中小动脉病变而言。 Derot 报告 87 例下肢体糖尿病性肢体缺血病例动脉造影中只有 20 例发生在腹主动脉远端、髂动脉和股动脉，且常伴有小腿动脉病变； 67 例病变在小腿。此类病例肢体缺血严重，与动脉硬化闭塞症相似，足背动脉、胫后动脉甚至股动脉搏动消失，往往是先有缺血表现后合并感染而引起严重的坏疽。河南中医学院第一附属医院临床观察发现此类病人占 80% 以上。
　　(3) 混合型糖尿病坏疽　主要指动脉硬化闭塞症的时间长，而糖尿病的病史短和症状轻，其中有些病例只是在住院检查中发现有糖尿病，有时难以与第二型坏疽区分。据报告动脉硬化性闭塞症中有糖尿病者有 5 ～ 30 ％，我国此类并发率少，有作者报告 84 例中只有 4 例。此类病例末梢神经障碍比较少且轻，多无糖尿病所特有的肾和视网膜微血管病变。
　　２、以坏疽性质分类
　　糖尿病多并发微血管病变和细小动脉硬化，组织灌注不良，血管通透性增强，糖又为微生物提供了丰富的生长基质，巨噬细胞活力减弱和巨噬微粒机能降低，以及患足的霉菌和其它细菌感染等原因，糖尿病足坏疽多因感染严重而呈湿性坏疽。这是糖尿病坏疽的一个特点和病残率高的一个原因。因而有人提出湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽的分类。