临床表现--糖尿病坏疽临床表现

　　１、男女发病率　男性多见，此与男性动脉硬化发病早和患病率高有关。女性病人占 17 ～ 35 ％，我们临床一百多例统计女性病人占２０％。
　　２、糖尿病病程　糖尿病动脉硬化的并发率和严重程度与糖尿病病程呈一致关系。糖尿病病程在 5 ～ 10 年以上者占大多数。我们临床观察大部分患者有糖尿病史１０年以上，但也有部分患者无明确的糖尿病史，在出现坏疽住院时检查才发现有糖尿病。
　　３、末梢神经功能障碍　这是糖尿病坏疽的另一个特点，其并发率高达 40 ％， 10 年以上病程者可高达 90 ％。感觉、运动和植物神经均可受到损害 ( 据我国上海市调查报告，糖尿病并发神经改变者近 90 ％ , 其中周围神经病变 85 ％ ) 。 神经病变有三种类型：一是营养某一神经根或干的血管病变，导致该神经支配区域感觉障碍和运动减弱或消失以致肌肉萎缩，膝、腱反射减弱或消失。也有因脊髓动脉闭塞而引起下肢瘫痪的报告。另一种是袜套型感觉迟钝和麻木，震颤感觉和精密的触觉有减低，形成比较多见的所谓“无痛足”，在外伤、感染和出现神经性溃疡时可仍不自觉。神经性溃疡在坏疽病例中约占三分之一，久治不愈，常是坏疽和感染的开始。前两种神经障碍在初起时常是敏感性的热痛，衣被触碰尤感疼痛。第三种神经功能障碍是自身交感神经切除的表现，即患足呈红、肿、热、痛，喜凉怕热，疼痛难忍，夜不能寐，也可并发皮肤感觉异常，此又称灼痛足综合症。
　　４、感染　这是糖尿病坏疽的又一特点，是死亡率和截肢率高的重要原因。微血管病变的病理生理变化为细菌容易侵入、繁衍和感染迅速扩散创造了有利条件；轻度的外伤（抓伤、修甲伤、鞋伤、咬伤和自压伤）和皮肤点片状坏疽常是细菌侵入的途径。常见的皮肤感染、疖肿、足癣和蜂窝组织炎等常是严重感染的起因。最常见的细菌有葡萄球菌、链球菌、念珠菌、霉菌和其它革兰氏阴性杆菌。在感染后，由于局部自身防御机能薄弱和神经功能障碍，致足部感染可沿腱鞘迅速向上蔓延，在跖底则可形成跖底筋膜腔高压综合征，感染会穿透骨间肌向足背发展，趾跖骨浸在脓汁中可发生骨髓炎。这种病例感染性坏疽远比缺血性坏疽严重，还会引起皮肤大片坏死和全身性感染。
　　尤为严重的是糖尿病合并厌氧细菌感染所引起的类似气性坏疽表现的严重坏疽， Hayashi 等报告日本此种坏疽 17 例，死亡率为 53 ％ (9 例 ) ，截肢率为生存病例的 73 ％。欧美报告的死亡率为 78.6 ％， 截肢截率为 71 ～ 100 ％。
　　还需注意糖尿病合并坏死性筋膜炎所致的严重坏疽。患者常因足部轻微的外伤后或无明显诱因出现足部皮肤发红，并很快向周围蔓延，初起表现类似丹毒，但进展非常迅速，常于二、三日后原红斑区中心皮肤呈灰白色，起水泡，泡破后流出如洗肉水样的液体，其下皮肤呈红色出血性坏死。有时皮下可产生气体，表现为局部剧烈疼痛，触诊有捻发音，切开后有恶臭的气体逸出。脓液多呈灰黑色，粘胨状，杂有脂肪颗粒。气味恶臭难以形容，只要闻过一次就会终身难忘。特别要注意的是这类坏疽以感染为主因，感染主要沿筋膜扩散，先发生筋膜坏死，继而是皮肤坏死，因此伤面周围看似正常的皮肤下筋膜常已坏死。但除非在严重缺血的肢体或足趾，往往皮肤和皮下组织大面积坏死而肌肉层却坏死较晚。因此对这类坏疽不要仅看到坏疽范围大而轻易放弃作挽救肢体的努力，只要全身情况允许，通过积极的治疗某些病例仍有保存肢体的希望。我们曾使多例坏疽超过踝关节甚至膝关节的肢体得以保存。
　　５、缺血　多数糖尿病坏疽常常是从点状皮肤坏疽开始，在外伤和感染后加重。局部感染加重了微血管病变，使皮肤细小血管阻塞而出现大片环状坏死。此类病人的坏疽往往以感染性坏疽为主或与缺血同时存在，互为因果，末梢动脉搏动多正常。肢体中小动脉，特别是在高位动脉闭塞时才有明显的缺血表现和大面积缺血性坏疽。
　　６、其它并发病　糖尿病坏疽除了有与动脉硬化闭塞症相似的合并症 ( 冠心病、高血压和高脂血症等 ) 外，尤应注意它特有的并发症，其中主要有糖尿病性肾病，并发率高者占 19 ～ 23.1 ％，蛋白尿和肌酐值可增高。糖尿病人尸检中有此并发症者占 10 ～ 75 ％。其次是视网膜血管病，发病率为 20.2 ～ 44.8 ％。此外还有酸中毒和酮症等。